De praktijk werkt onder de algemene voorwaarden van de NVDO en BCND,

Inschrijfformulier nieuwe patiënt.
Het onderstaande formulier graag kopiëren en ingevuld mailen naar: praktijk@hetilperveld.nl

Naam van uw dier:                              Ras:                         Geslacht:                        Geboorte datum: Eigenaar: Adres:                                                                                        Stal adres: Telefoon:                                                 Email: Dierenarts: Sinds wanneer is het dier in uw bezit: Wat eet en drinkt uw dier: Vaccinatie en ontworming:    wordt er gebruik gemaakt van titeren?         Datum laatste vaccinatie:   Hoe is de ontlasting/urine: Is uw dier gecastreerd: Hoe verloopt de hengstig-/loopsheid: Krijgt uw dier voedingssupplementen, zo ja welke: Krijgt uw dier medicatie, zo ja, sinds wanneer, welke medicatie en welke dosering: Geef een korte karakter beschrijving van uw dier.  Werk: Paard: recreatief/sport, hoe vaak en hoelang  Hond: Hoe vaak en hoelang wandelen, behendigheid- of gehoorzaamheidstraining. Is het dier in het verleden eerder ziek geweest of klachten gehad en waaruit heeft toen de behandeling bestaan. Wat is de huidige klacht van uw dier? Sinds wanneer bestaat deze klacht? Waaruit heeft de behandeling bestaan?   Hebben er aanvullende onderzoeken plaatsgevonden ?(röntgenfoto’s/ scans/ bloed-mestonderzoek): Is uw dier doorverwezen door een dierenarts/specialist/therapeut/instructeur? Zo ja via wie? Wij verzoeken u: Voer, eventueel zadel, hoofdstel en medicijnen mee te nemen, maar deze niet in te geven op de dag   van de behandeling. Röntgenfoto’s, eventuele verslagen en bloeduitslagen mee te nemen De behandeling direct kontant te betalen , u kunt bij ons niet pinnen. Betaling dmv een tikkie is mogelijk Niet tijdig afgebelde afspraken worden wel in rekening gebracht.