Intake formulier paard/pony

Dier

Diersoort: paard/pony

Naam: Geboorte datum:

Geslacht: merrie/ruin/hengst              Ras:
Eigenaar
Naam:
Adres:

Postcode:                  Woonplaats:

Staladres:
Telefoon:
Email:
Dierenarts:

Verzekering:
in bezit sinds:

Voeding:                          Hoeveelheid:              Welk merk:

Ruwvoer:  Gras/Voordroog/Hooi
Vaccinatie: ja /nee                         Titerbepaling tetanus: ja/nee
Datum laatste vaccinatie:
Ontlasting:

Datum laatste ontworming en met welk middel
Datum laatste behandeling gebit:

Medicijnen:
Voedingssupplementen:
Omschrijf het karakter:
Wat voor werk doet uw dier?

Recreatie/sport/welk niveau:
Voorgaande ziekte geschiedenis: 
Wat is op dit moment uw belangrijkste klacht:
Hoelang bestaat deze klacht en wanneer is het begonnen:
Wat is tot nu toe de behandeling geweest (Bloedonderzoeken,scans etc..):

Wij verzoeken u:
- Voer en medicatie mee te nemen, maar de medicijnen niet in te geven op de dag van de behandeling. WEL de medicijnen voor epilepsie
Röntgenfoto’s, eventuele verslagen en bloeduitslagen mee te nemen of te mailen. 
- De behandeling bij voorkeur direct Contant te betalen of dmv een betaalverzoek te voldoen, u kunt bij ons niet pinnen. Afbellen minimaal 24 uur van te voren, niet afgebelde afspraken worden tegen 50% in rekening gebracht.

Met vriendelijke groet
Yvonne Groven

Natuurgeneeskundige en osteopaat voor dieren, bedrijfsadviseur veehouderij